Hilfsmittel-Richtlinien
Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen ("Hilfsmittel-Richtlinien")
in der Fassung vom 17.06.1992, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 183b vom 29.09.1992, zuletzt geändert am 19.10.2004, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 2 (S. 89) vom 05.01.2005.
Inkrafttreten der letzten Änderung: 06.01.2005
E. Sehhilfen
53. Verordnungsfähigkeit von Sehhilfen
53.1 Eine Sehhilfe zur Verbesserung der Sehschärfe ist verordnungsfähig
- bei Versicherten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
- bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, wenn sie aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation
des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere
Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen. Diese liegt vor, wenn die Sehschärfe (Visus) bei bestmöglicher Korrektur mit einer Brillen- oder möglichen Kontaktlinsenversorgung auf dem besseren Auge maximal < 0,3 beträgt oder das beidäugige Gesichtsfeld < 10 Grad bei zentraler Fixation ist. Eine Visuserhebung mit Kontaktlinsen ist nur dann erforderlich, wenn der
Versicherte eine Kontaktlinse verträgt und eine Kontaktlinse hatte, hat oder haben möchte.
53.2 Eine therapeutische Sehhilfe ist verordnungsfähig, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dient.
53.3 Die Verordnung einer Sehhilfe zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung kann nur aufgrund einer augenärztlichen Untersuchung erfolgen.
Dies gilt nicht für Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe bei
- Folgeverordnungen zwischen Vollendung des 14. und des 18. Lebensjahres, sofern nicht aufgrund einer auffälligen Veränderung der Sehschärfe seit der letzten Verordnung die Gefahr einer Erkrankung des Auges besteht.
- Ersatzbeschaffungen innerhalb von 3 Monaten bei Kindern bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres ohne Änderung der Refraktionswerte
54. Als Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe kommen in Frage:
54.1 Brillengläser
54.2 Kontaktlinsen
54.3 andere vergrößernde Sehhilfen (z.B. Lupen, Lupenbrillen, Fernrohrbrillen, elektronisch vergrößernde Sehhilfen)
55. Brillengläser zur Verbesserung der Sehschärfe
55.1 In erster Linie kommt die Verordnung von Brillengläsern in Betracht. Kontaktlinsen und andere Sehhilfen dürfen nur in besonders zu begründenden Fällen verordnet werden. Dabei sind die Nrn. 58 und 59 dieses Abschnittes zu beachten.
55.2. Folgegläser können bei Versicherten, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, nur verordnet werden, wenn sich die Gläserstärke um mindestens 0,5 dpt geändert hat; eine Änderung der Gläserstärke um 0,5 dpt liegt auch dann vor, wenn die Gläserstärke für das eine Auge um 0,25 dpt zugenommen und die für das andere Auge um 0,25 dpt abgenommen hat.
Bei Kurzsichtigkeit ist eine Verordnung auch dann möglich, wenn sich mit den Folgegläsern eine Verbesserung der Sehschärfe (Visus) um mindestens 20 Prozentpunkte erzielen lässt.
56. Sind aufgrund medizinischer Indikation besondere Gläser erforderlich, kann die Verordnung nur unter Anlegung eines strengen Maßstabes erfolgen.
56.1 Bifokalgläser
a) ggf. mit Planglasanteil anstelle von Fern- oder Nahgläsern, sofern die Notwendigkeit zum ständigen Tragen der Brille eine solche Ausstattung erforderlich macht,
b) mit extra großem Nahteil bei Kindern und Jugendlichen zur Behandlung des akkommodativen Strabismus.
56.2 Lichtschutzgläser, d.h. Gläser mit einer 75%igen Transmission oder weniger bei:
a) umschriebenen Transparenzverlusten (Trübungen) im Bereich der brechenden Medien, die zu Lichtstreuungen führen (z.B. Hornhautnarben, Linsentrübungen, Glaskörpertrübungen),
b) krankhaften, andauernden Pupillenerweiterungen,
c) Fortfall der Pupillenverengung (z.B. absolute oder reflektorische Pupillenstarre, Adie-Kehrer-Syndrom),
d) chronisch-rezidivierenden Reizzuständen der vorderen und mittleren Augenabschnitte, die medikamentös nicht behebbar sind (z.B. Keratoconjunctivitis, Iritis, Cyclitis),
e) entstellenden Veränderungen im Bereich der Lider und ihrer Umgebung
(z.B. Lidkolobom, Lagophthalmus, Narbenzug) und Behinderung des Tränenflusses,
f) Ciliarneuralgie,
g) Blendung bedingenden entzündlichen oder degenerativen Erkrankungen der Netzhaut/Aderhaut oder der Sehnerven,
h) totaler Farbenblindheit,
i) unerträglichen Blendungserscheinungen bei praktischer Blindheit,
j) intrakraniellen Erkrankungen, bei denen nach ärztlicher Erfahrung eine pathologische Lichtempfindlichkeit besteht (z.B. Hirnverletzungen, Hirntumoren),
k) Gläsern ab + 10,0 dpt wegen Vergrößerung der Eintrittspupille,
56.3 Kunststoffgläser bei
a) Kindern im Vorschulalter, unabhängig von der Gläserstärke,
b) Kindern bis zum 14. Lebensjahr ab +/- 5,0 dpt,
c) Gläserstärken ab + 6,0/- 8,0 dpt aus Gewichtsgründen,
d) Brechkraftunterschied der Gläser ab 3,0 dpt zwecks Minderung der durch den Gewichtsunterschied bedingten Unzuträglichkeiten,
e) Patienten mit chronischem Druckekzem der Nase, mit Fehlbildungen oder Missbildungen des Gesichts, insbesondere im Nasen- und Ohrenbereich, wenn trotz anatomisch geeigneter Brillenfassungswahl und bei Verwendung mineralischer Gläser ein befriedigender Sitz der Brille nicht gewährleistet ist,
f) Brillen, die im Rahmen der Schulpflicht für die Teilnahme am Schulsport erforderlich sind.
57. Nicht verordnungsfähig sind
57.1 fototrope Gläser,
57.2 entspiegelte Gläser,
57.3 asphärische Gläser, ausgenommen asphärische organische Lentikular-/Stargläser,
57.4 hochbrechende organische Gläser,
57.5 hochbrechende mineralische Gläser, ausgenommen bei einer Myopie ab -15 dpt, in diesen
Fällen sind Gläser nur mit einem Brechungsindex bis maximal 1,7 verordnungsfähig,
57.6 mineralische oder organische Lentikulargläser, ausgenommen ab einer Brechkraftstörung von +/- 12 dpt,
57.7 hochbrechende Lentikulargläser,
57.8 Trifokalgläser, ausgenommen, wenn die Akkommodationsbreite den Wert von 1,5 dpt nicht erreicht,
57.9 Gleitsichtgläser, ausgenommen als Ergänzung zur Kontaktlinse bei Aphakie bzw. Pseudophakie bis zum 60. Lebensjahr.
57.10 Brillengläser für die Tätigkeit an Bildschirmarbeitsplätzen,
57.11 Brillengläser für Sportbrillen, es sei denn, sie sind für die Teilnahme am Schulsport im Rahmen der Schulpflicht erforderlich,
57.12 Brillengläser für eine sogenannte „Zweitbrille“, deren Korrektionsstärken bereits vorhandenen Gläsern entsprechen (Mehrfachverordnung). Das gilt auch für Brillengläser, die für eine Reservebrille (z.B. aus Gründen der Verkehrssicherheit) oder für den Schutz am Arbeitsplatz benötigt werden,
57.13 besondere Vorkehrungen an der Brille, die ausschließlich den Zwecken der Unfallverhütung dienen (z.B. Mehrkosten für Kunststoffgläser, Seitenschutz),
57.14 Brillenfassungen, ausgenommen Systemträger für Fernrohrlupenbrillen.
58. Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe
58.1 Kontaktlinsen können nur bei nachstehend aufgeführten Indikationen verordnet werden:
a) Myopie ab 8,0 dpt,
b) Hyperopie ab 8,0 dpt,
c) irregulärer Astigmatismus, wenn damit eine um mindestens 20% verbesserte Sehstärke gegenüber Brillengläsern erreicht wird,
d) Astigmatismus rectus und inversus ab 3,0 dpt,
e) Astigmatismus obliquus (Achslage 45° +/- 30°, bzw. 135° +/- 30°) ab 2 dpt,
f) Keratokonus,
g) Aphakie,
h) Aniseikonie (bei gleicher oder wenig differenter Refraktion beider Augen muss eine Aniseikoniemessung nach einer anerkannten reproduzierbaren Bestimmungsmethode erfolgen und dokumentiert werden),
i) Anisometropie ab 2,0 dpt.
58.2 Kontaktlinsen werden aus unterschiedlichen Materialien hergestellt. Es wird unterschieden zwischen:
a) formstabilen Linsen (PMMA),
b) formstabilen, gasdurchlässigen Linsen (z.B. CAB, CAB/EVA, SiMMA, FSA),
c) flexiblen (weichen) Linsen (wie z.B. HEMA-Copolymere [HEMA/MA/EGDMA u. a.], oder HEMA-freie Materialien [MMA/VP u. a.]),
d) Silicon-Linsen.
58.3 Bei der Versorgung mit Kontaktlinsen ist in der Regel die Verordnung von formstabilen, gasdurchlässigen Linsen
(58.2 b) angezeigt. Die Verordnung flexibler (weicher) Kontaktlinsen bedarf einer besonderen Begründung, wobei ein ausreichender Trageversuch mit formstabilen Linsen durchgeführt worden sein soll.
58.4 Austauschsystem, Weichlinsen für die begrenzte (7-14tägige) Tragedauer sind nur dann verordnungsfähig, wenn formstabile Linsen nicht getragen werden können, konventionelle Weichlinsen aber wegen starker Verunreinigungen durch, mit konventionellen Reinigungsverfahren nicht
entfernbaren, Eiweißabscheidungen in hoher Frequenz verworfen werden müssen.
58.5 Da Kontaktlinsen aus medizinischen Gründen nicht ununterbrochen getragen werden können, ist bei nach 58.1 verordneten Kontaktlinsen die zusätzliche Verordnung von Brillengläsern möglich.
Bei Alterssichtigkeit sind ggf. zusätzliche Brillengläser verordnungsfähig.
58.6 Nicht verordnungsfähig sind:
58.6.1 Kontaktlinsen als postoperative Interimsversorgung (auch als Verbandlinse) einer corneachirurgischen Intervention zur Korrektur einer Refraktionsanomalie,
58.6.2 Kontaktlinsen in farbiger Ausführung zur Veränderung oder Verstärkung der körpereigenen Farbe der Iris,
58.6.3 sog. One-Day-Linsen,
58.6.4 Reinigungs- und Pflegemittel.
59 Andere Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe
59.1 Lässt sich durch Verordnung von Brillengläsern oder von Kontaktlinsen das Lesen normaler Zeitungsschrift nicht erreichen, kann die Verordnung einer vergrößernden Sehhilfe (Lupe, Leselupe, Fernrohrbrille, Fernrohrlupenbrille, Bildschirm-Lesegerät u. ä.) notwendig werden.
59.2 Andere Lesehilfen (z.B. Bettlesegerät, Blattwendegerät) sind in der Regel keine Sehhilfen im Sinne dieses Abschnittes; sie können allerdings Hilfsmittel sein.
60. Therapeutische Sehhilfen zur Behandlung einer Augenverletzung oder Augenerkrankung sind in folgenden Fällen bei bestehender medizinischer Notwendigkeit verordnungsfähig:
60.1 Lichtschutz mit einer 75%igen Transmission oder weniger bei
a) den Blendschutz herabsetzenden Substanzverlusten der Iris (z.B. Iriskolobom, Aniridie, traumatische Mydriasis, Iridodialyse),
b) Albinismus.
60.2 UV-Kantenfilter (400 nm) bei
a) Aphakie (Linsenlosigkeit),
b) Photochemotherapie (zur Absorption des langwelligen UV-Lichts),
c) als UV-Schutz nach Staroperation, wenn keine Intraokularlinse mit UV-Schutz implantiert wurde,
d) Iriskolobomen,
e) Albinismus.
Helligkeit und Farbe des Kantenfilters sind individuell zu erproben, die subjektive Akzeptanz ist zu überprüfen.
60.3 Kantenfilter (540 bis 660 nm) bei
a) dystrophischen Netzhauterkrankungen, z.B. Zapfenanomalien der Netzhaut bedingte Sehstörung
(Achromatopsie), Retinopathia pigmentosa,
b) Iriskolobomen,
c) Albinismus.
Kantenfilter sind nicht verordnungsfähig bei altersbedingter Makuladegeneration, diabetischer Retinopathie und Fundus myopicus.
Helligkeit und Farbe des Kantenfilters sind individuell zu erproben, die subjektive Akzeptanz ist zu überprüfen.
60.4 Horizontale Prismen in Gläser ab 3 Prismendioptrien und Folien mit prismatischer Wirkung ab 3 Prismendioptrien (Gesamtkorrektur auf beiden Augen), bei krankhaften Störungen in der sensorischen und motorischen Zusammenarbeit der Augen, mit dem Ziel Binokularsehen zu ermöglichen und die sensorische Zusammenarbeit der Augen zu verbessern, sowie bei Augenmuskelparesen Muskelkontrakturen zu beseitigen oder zu verringern. Bei vertikalen Prismen gelten die Voraussetzungen des Satzes 1 mit Ausnahme, dass der Grenzwert jeweils 1 Prismendioptrie beträgt.
Die Verordnung setzt in jedem Falle eine umfassende augenärztliche orthoptisch-pleoptische Diagnostik voraus. Isolierte Ergebnisse einer subjektiven Heterophorie-Testmethode begründen keine Verordnungsfähigkeit von Folien und Gläsern mit prismatischer Wirkung. Ausgleichsprismen bei übergroßen Brillendurchmessern sind nicht verordnungsfähig. Höhenausgleichsprismen bei Bifokalgläsern mit Fernkorrektur > 2dpt Unterschied sind nicht verordnungsfähig.
Bei wechselnder Prismenstärke oder temporärem Einsatz, z.B. prä- oder postoperativ, ist der Einsatz von Prismenfolien angezeigt.
60.5 Organisches Glas mit sphärischen Flächen bei akkommodativem Schielen von Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.
60.6 Organisches Glas mit sphäro-torischen Flächen bei akkommodativem Schielen von Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.
60.7 Okklusionskapseln bei Amblyopie, d.h. einer funktionellen Schwachsichtigkeit mit Herabsetzung der zentralen Sehschärfe ohne erkennbaren pathologischen Befund.
60.8 Okklusionsfolien bei Amblyopie, d.h. einer funktionellen Schwachsichtigkeit mit Herabsetzung der zentralen Sehschärfe ohne erkennbaren pathologischen Befund.
60.9 Okklusionspflaster bei Amblyopie, d.h. einer funktionellen Schwachsichtigkeit mit Herabsetzung der zentralen Sehschärfe ohne erkennbaren pathologischen Befund.
60.10 Uhrglasverbände bei unvollständigem Lidschluss, z.B. infolge einer Gesichtslähmung, um das Austrocknen der Hornhaut zu vermeiden.
60.11 Irislinsen bei den Blendschutz herabsetzenden Substanzverlusten der Iris - Regenbogenhaut -
(z.B. Iriskolobom, Aniridie, traumatische Mydriasis, Iridodialyse).
60.12 Okklusionsschalen/Okklusionslinsen zur Amblyopie, sofern eine andere Behandlungsform nicht möglich ist.
60.13 Verbandlinsen/Verbandschalen bei/nach
a) Erosionen, Epitheldefekten, Ulzeration der Hornhaut (nicht nach refraktiv-chirurgischen Eingriffen),
b) Abrasio nach Operation (nicht nach refraktiv-chirurgischen Eingriffen),
c) Verletzung,
d) Verätzung,
e) Verbrennung,
f) Hornhautperforation oder lamellierende Hornhautverletzung,
g) Keratoplastik,
h) Hornhautentzündungen und –ulzerationen, z.B. Keratitis bullosa, Keratitis neuroparalytica, Keratitis e lagophthalmo, Keratitis filiformis, Keratitis herpetica,
i) kontinuierlicher Medikamentenzufuhr als Medikamententräger,
60.14 Kontaktlinsen
- bei ausgeprägtem, fortgeschrittenen Keratokonus mit keratokonusbedingten pathologischen Hornhautveränderungen (z.B. Vogt-Linien) und Hornhautradius < 7,0 mm zentral oder im Apex; oder - nach hornhauttransplantation/Keratoplastik.
60.15 Kunststoffgläser bei Patienten, die an Epilepsie und/oder an Spastiken erkrankt sind - sofern sie erheblich sturzgefährdet sind - und/oder Einäugige (Einäugige: bestkorrigierter Visus mindestens eines Auges von < 0,2).
Köln, den 10. Oktober 2004
Gemeinsamer Bundesausschuss
Der Vorsitzende
Dr.jur. R. Hess