Erfahrungsberichte
"Ausreichend versorgt" - Teil 1
Quelle: Elisabeth Krych
Unkompetente Sachbearbeiter und Ärzte des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) entscheiden, ob Kinder ihren Weg an der Regelschule gehen dürfen oder ob sie auf Grund fehlender Hilfsmittel den Weg der Sonderschule gehen müssen. So im Fall des 12-jährigen Jan-Philipp. Jan-Philipp ist hochgradig sehbehindert und besucht seit der 1. Klasse mit Erfolg die Regelschule. Auf Grund der immer höheren Leseanforderungen benötigt Jan-Philipp, um seine Hausaufgaben erledigen zu können, eine Vergrößerungssoftware und ein sprachunterstütztes Vorlesegerät.
Der behandelnde Augenarzt verordnete dem Schüler einen für Sehbehinderte gerechten Arbeitsplatz, mit Auflistung verschiedener Hilfsmittel. Von der Krankenkasse (Techniker Essen) wurde ein Computer abgelehnt, der gar nicht beantragt wurde. Ein eingereichter Widerspruch wurde erst nach 6 Wochen bestätigt mit dem Bemerken: Die Diagnose des Augenarztes reicht nicht aus. Es fehle eine ärztliche Bescheinigung, ob es sich um ein Blindenhilfsmittel der Produktgruppe 07 oder um Sehhilfen der Produktgruppe 25 des Leistungskataloges der Krankenkasse handelt. Nun waren die Hilfsmittel wenigstens schon mal kein "Computer" mehr ...
Der behandelnde Augenarzt bescheinigte in einem ausführlichen Attest für die Krankenkasse, dass es sich um ein Blindenhilfsmittel handelt und der Schüler diese auf Grund seiner Sehbehinderung benötigt, um seine Leistungen in der Schule zu erfüllen. Für ihn steht außer Frage, dass für einen so jungen Menschen alles getan werden muss, um ihm ein normales Leben zu ermöglichen.
Die Unterlagen wurden einem Augenarzt vom MDK weitergeleitet, welcher unter Befund: "Aktenmäßige Beurteilung" eingab. Der Augenarzt vom MDK entschied darüber, dass Jan-Philipp die Hilfsmittel nicht benötigt, ohne ihn je untersucht zu haben. Die beantragten elektronischen Hilfsmittel seien ein Gebrauchgegenstand des alltäglichen Lebens. Außerdem sei der Junge mit optischen Hilfsmitteln ausreichend versorgt.
Leider konnte der Sachbearbeiter der Krankenkasse nicht zwischen optischen und elektronischen Hilfsmitteln unterscheiden. Für ihn ist ein elektronisches Lesegerät eine optisch vergrößernde Sehhilfe. Und laut dem augenfachärztlichen Gutachten des MDK besteht «nur» eine Indikation für optisch vergrößernde Sehhilfen. Als Anmerkung: Der selbe Sachbearbeiter hat Jan-Philipp vor einem Jahr, Schulung in Orientierung und Mobilität mit dem weißen Blindenlangstock bewilligt. Laut Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen stehen hochgradig Sehbehinderten und Blinden Hilfsmittel aus der Produktgruppe 07 zu. Dazu gehören unter anderem Scanner und Behinderungsgerechte Software für Lesegeräte.
Mir bleibt, für Jan-Philipp, nur der Weg den Widerspruch aufrecht zu erhalten. Darüber wird beim Widerspruchsausschuss beraten. Sollte es bei einer Ablehnung der Hilfsmittel bleiben, bleibt als letztes nur noch der Weg der Klage vor dem Sozialgericht. Bis dann letztendlich entschieden wird, kann es noch 1-2 Jahre dauern. Ich frage mich, wie soll Jan-Philipp seine Hausaufgaben für die Schule in der Zeit erledigen? Sehbehindertenschule statt Regelschule, weil die Krankenkasse ein notwendiges Hilfsmittel verweigert? Sieht so die Integration im "Europäischen Jahr der Menschen mit Behinderungen" aus?
Mit dem Ablehnungsbescheid vom 30.09.03 teilte man mir mit, dass wenn ich mit dieser Entscheidung nicht einverstanden bin, dies der Krankenkasse mitzuteilen. Am 06.10.03 wurde dies dem Sachbearbeiter mit der Bitte um umgehende Weiterleitung an den Widerspruchsausschuss schriftlich mitgeteilt. Eine Eingangsbestätigung meines Schreibens habe ich bis heute nicht erhalten. Das bisherige Verfahren läuft bereits seit März diesen Jahres.
"Ausreichend versorgt" - Teil 2
Hartnäckigkeit hat sich gelohnt, Krankenkasse zahlt notwendige Hilfsmittel, nach fast einem Jahr Bearbeitungszeit....
Am 21.10.03 habe ich in einem Bericht über die Ablehnung notwendiger Hilfsmittel (sehbehindertengerechte Arbeitsplatzausstattung) für meinen Sohn Jan-Philipp berichtet. Der letzte Stand war, dass ich am 06.10.2003 den Ablehnungsbescheid an den Widerspruchsausschuss der Krankenkasse geschickt habe.
Zwischenzeitlich habe ich auf Anraten der Krankenkasse einen Antrag auf Eingliederungshilfe beim Kreissozialamt gestellt, welcher an den Landschaftsverband Westfalen-Lippe zur Prüfung weitergeleitet wurde. Dieser Antrag wurde abgelehnt mit der Begründung: "Zuständig für die Versorgung Blinder und hochgradig Sehbehinderter sind die gesetzlichen Krankenkassen".
Da ich bis zum 05.11.2003 vom Widerspruchsausschuss der Krankenkasse nichts gehört habe, habe ich mit einer einstweiligen Verfügung, bezüglich der Dringlichkeit, vor dem Sozialgericht gedroht. Gleichzeitig habe ich Beschwerde beim Bundesversicherungssamt in Bonn eingereicht. Damit kam der Stein ins Rollen. Am 08.11.2003 bekam ich einen Anruf vom Widerspruchsausschuss der Krankenkasse, dass sie den kompletten Vorgang an die Geschäftstelle zurückgeschickt haben, da der Antrag nicht korrekt geprüft worden sei.
Die Geschäftstelle hat es sich nicht nehmen lassen, meinem Sohn weiterhin Steine in den Weg zu legen und benötigte nochmals über 6 Wochen zur Prüfung der beantragten Hilfsmittel.
Am 24.12.2003 bekam Jan-Philipp von der Krankenkasse ein Weihnachtsgeschenk: Den Bescheid über die Bewilligung der Hilfsmittel, allerdings ohne die notwendige Einweisung in die Hilfsmittel. Nach weiteren Prüfungen wurde dann zum guten Schluss auch die Einweisung in die Hilfsmittel bewilligt. Am 10.02.2004 habe ich von der Techniker Krankenkasse einen positiven Bewilligungsbescheid bekommen.
Ich möchte an dieser Stelle nochmals an alle Betroffenen appellieren und Mut machen, lassen Sie sich nicht von der Krankenkasse abwimmeln... Es gab Tage, da wollte ich aufgeben. Aber zu sehen, wie unselbstständig mein Sohn aufgrund fehlender Hilfsmittel war, für die Schule zu arbeiten, hat mich motiviert weiterzumachen und weiterzukämpfen. Denn er hat sein Leben noch vor sich. Er muss in der Lage sein, selbstständig für die Schule zu arbeiten und das kann er nur mit den notwendigen Hilfsmittel.